芦屋市未熟児養育医療給付申請書

芦屋市未熟児養育医療給付申請の際にご使用ください。

〒659-0051
芦屋市呉川町14番9号芦屋市保健センター

（健康課）

電話番号：0797-31-1586
ファクス番号：0797-31-1018

• 養育医療給付申請書（PDF：39KB）（別ウィンドウが開きます）
• 養育医療意見書（PDF：50KB）（別ウィンドウが開きます）（主治医が記載したもの）
• 世帯調書（同意書）（PDF：306KB）（別ウィンドウが開きます）
• 健康保険証（未発行の場合は加入予定の保護者のもの。）
• 世帯員全員の通知カード又はマイナンバーカード（個人番号カード）（乳児の通知カードの発行がまだの場合は不要）及び申請者の身元確認書類（個人番号の記入が必要な手続をご覧ください。）
• 印鑑（スタンプ印は不可）

A4(普通紙)

芦屋市未熟児養育医療給付については「芦屋市未熟児養育医療給付」をご参照ください。