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更新日：2022年2月22日
障がい福祉サービス申請にかかる申請書・各種様式
いずれの場合においても申請書類に加え、計画相談員の作成するサービス利用計画等一式が必要となります。
新規（更新）
- 障害者手帳の写しまたは自立支援医療（精神）診断書写し
- 障害福祉サービス利用申請書（様式第1号）(押印省略）（PDF：165KB）（別ウィンドウが開きます）（ワード：105KB）（別ウィンドウが開きます）
- 計画相談支援利用者申請書（様式第17号）R3.3.1改訂（押印省略）（ワード：42KB）（別ウィンドウが開きます）
- 障害支援区分認定申請書（エクセル：36KB）
- 委任状（押印省略）（ワード：27KB）（別ウィンドウが開きます）（※代理人が申請する場合）
※以下 障害者支援施設・療養介護利用者
6.【施設・療養介護用】世帯状況等・収入申告書（様式第24号）（ワード：46KB）
7.前年度1月から12月における障害年金等・工賃、その他収入のわかるもの
（障害年金支給決定はがき（※2年分）、工賃証明書、収入額が印字された通帳の写し等）
8.支出経費のわかるもの（健康保険料や年金保険料の振込額がわかる通帳の写し等）
更新時も同様の書類が必要です。1の障害手帳写しは省略可能です。
変更
新しいサービスを追加する／2人介護に変更する場合
既存のサービスの支給量を変更する・利用者負担額を変更する場合
各種サービスごとに必要な添付資料
医療型短期入所・療養介護
令和3年4月1日法改正により、医療型短期入所・療養介護の対象要件が追加されました。
要件確認に必要な医師作成用意見書
医療的ケア判定スコア（医師作成意見書）（エクセル：27KB）（別ウィンドウが開きます）
就労移行支援・自立訓練
◆在学（大学）中の利用
要件として、大学内における就労支援プログラムの活用が困難であることが必要となります。
大学の就労支援担当部署に、意見書の作成を依頼してください。様式は任意ですが参考様式は下記
在学中の就労移行支援・自立訓練利用にかかる意見（大学作成用）（芦屋市参考様式）（ワード：21KB）（別ウィンドウが開きます）
取消・終了（サービスを終了・転出）
障害福祉サービス取消申請書（押印省略）（エクセル：15KB）（別ウィンドウが開きます）
※市外へ転出する場合は、事前に障がい福祉課または担当の計画相談員に連絡の上、取消申請書を提出してください。転出後の障がい福祉サービスの申請については転出先の市町村窓口に事前に相談・確認をお願いいたします。
市内住所変更・送付先の変更
◆市内住所変更
◆案内や障害福祉サービス受給者証の送付先を変更する場合
他市からの転入
- 転入時情報提供承諾書（押印省略）（ワード：17KB）（別ウィンドウが開きます）
- 転入前の自治体で発行されたサービス受給者証の写し
- 新規申請時に必要な申請書類一式
再発行
セルフプラン
※原則、計画相談支援事業の利用・契約をお願いしています。現在セルフプランの方は、下記を確認してください。
様式
- セルフプラン基本情報（様式1号）（エクセル：71KB）（別ウィンドウが開きます）
- セルフプラン週間計画（様式2号）【者】（別ウィンドウが開きます）（別ウィンドウが開きます）
- セルフプランサービス利用計画（様式3号）（エクセル：76KB）（別ウィンドウが開きます）
- セルフプラン週間計画（様式2号）【児童】（別ウィンドウが開きます）
お問い合わせ
こども福祉部福祉室障がい福祉課障がい福祉サービス係
電話番号：0797-38-2043
ファクス番号：0797-38-2178
