更新日：2024年3月29日

口座振替依頼書・自動払込利用申込書による申込み

申し込みの手順

以下の手順で申し込んでください。

様式へ記入・押印

以下の様式をプリンタでA4白紙用紙に印刷し、必要な箇所に記入、お届け印を押印してください。
記入、押印の方法は、記入例をご覧ください。

• 芦屋市後期高齢者医療保険料預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（PDF：80KB）（別ウィンドウが開きます）
• 芦屋市後期高齢者医療保険料預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（記入例）（PDF：405KB）（別ウィンドウが開きます）

郵送する

以下の住所に送ってください。
金融機関・ゆうちょ銀行・郵便局の窓口ではお取扱できませんのでご注意ください。

〒659-8501
芦屋市役所市民生活部市民室保険課後期高齢者医療係（住所の記入は不要です。）

ご注意

• 必ず記入例を読んでから出力、記入してください。
• 芦屋市後期高齢者医療保険料預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書の用紙の規格等は、次のとおりとしてください。
  大きさ：日本工業規格A4（拡大・縮小印刷をしていないこと）
  紙色：表裏とも白色（印字が黒色であること）
  紙質：一般的なコピー用紙と同等のもの（感熱紙及びロール紙は不可）
• 預金者の氏名（フリガナを含む）、住所及び通帳の記号番号、口座番号等は、必ず自書（パソコン等による印字は不可）により行ない、口座の利用時にお届けの印鑑により押印してください。
• 芦屋市後期高齢者医療保険料預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書の記載内容を改ざんしないでください。

口座振替開始・変更の時期

金融機関での手続きが済んだら、口座振替開始・変更通知のはがき、または保険料額決定通知書で、引き落としが始まる日などをお知らせします。
それらが届くまでは、窓口でのお支払いや、変更前の口座から引き落としになります。

ご注意

手続きが済むまで、約1か月かかります。（手続きが済むまでにかかる期間は、金融機関によって違います。）
支払い済みの後期高齢者医療保険料のうち、還付金が出た場合には、登録した口座へ振り込みます。