国民健康保険関係

• 委任状（PDF：24KB）（別ウィンドウが開きます）
• 委任状（記入例）（PDF：33KB）（別ウィンドウが開きます）

住民票上で別の世帯の人が、国民健康保険の手続きをする時に必要です。

手続きをするときは、委任状のほかに、市役所に来る人の写真付きの本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、パスポートなど）を提示してください。

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保険課保険係

• 国民健康保険異動届（喪失用)（PDF：29KB）（別ウィンドウが開きます）
• 国民健康保険異動届（喪失用）(記入例）（PDF：48KB）（別ウィンドウが開きます）
• 国民健康保険を脱退されるかたへ（お読みください）（PDF：121KB）（別ウィンドウが開きます）

国民健康保険をやめるときに必要な書類です。

そのほかに必要なものは、以下のリンクをご確認ください。

国民健康保険をやめるとき（別ウィンドウが開きます）

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• 健康保険資格取得（喪失）証明書（PDF：56KB）（別ウィンドウが開きます）
• 各事業主、被保険者（退職者）の皆さまへ（PDF：82KB）（別ウィンドウが開きます）

従業員が事業所を退職したときや、従業員の家族が健康保険の被扶養者に認定または認定抹消されたときにお使いください。

事業所での独自の様式をお使いいただいてもかまいません。

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• 国民健康保険被保険者証再交付申請書（PDF：80KB）（別ウィンドウが開きます）
• 国民健康保険被保険者証再交付申請書（記入例）（PDF：85KB）（別ウィンドウが開きます）

保険証や高齢受給者証を再発行するときに必要な書類です。

詳しくは、以下のリンクをご確認ください。

保険証や高齢受給者証をなくしたとき（別ウィンドウが開きます）

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• 国民健康保険被保険者証等への通称名記載・性別表記変更に関する申出書（通称名の記載及び性別表記の変更を希望の方）（PDF：39KB）（別ウィンドウが開きます）
• 国民健康保険被保険者証等の性別表記変更に関する申出書（性別表記の変更のみを希望の方）（PDF：31KB）（別ウィンドウが開きます）

詳しい内容やそのほかに必要なものは、以下のリンクをご確認ください。

保険証の性別とそれにともなう名前の記載を変えることができます（別ウィンドウが開きます）

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• 「国民健康保険における海外療養費制度」のお知らせ（PDF：1,833KB）（別ウィンドウが開きます）
• 診療内容明細書【FormA】,領収明細書【FormB】（PDF：256KB）（別ウィンドウが開きます）
• 海外療養費の申請について（同意書）（PDF：45KB）（別ウィンドウが開きます）

海外療養費の申請に必要な書類です。

制度の内容や、そのほかに必要なものは、以下のリンクをご確認ください。

海外でやむを得ず病院にかかったとき（別ウィンドウが開きます）

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• 国民健康保険葬祭費支給申請書（PDF：42KB）（別ウィンドウが開きます）
• 国民健康保険葬祭費支給申請書（記載例）（PDF：64KB）（別ウィンドウが開きます）
• 葬祭者申立書（PDF：19KB）（別ウィンドウが開きます）

• 受領委任状兼誓約書（PDF：32KB）（別ウィンドウが開きます）

制度の内容や、そのほかに必要なものは、以下のリンクをご確認ください。

被保険者が亡くなられたとき（別ウィンドウが開きます）

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第三者行為の届出に必要な書類です。

1.第三者行為による傷病届

• 第三者行為による傷病届（PDF：65KB）（別ウィンドウが開きます）
• 第三者行為による傷病届（エクセル：106KB）（別ウィンドウが開きます）
• 第三者行為による傷病届（記入例）（PDF：74KB）（別ウィンドウが開きます）

2.事故発生状況報告書

• 事故発生状況報告書（PDF：91KB）（別ウィンドウが開きます）
• 事故発生状況報告書（エクセル：115KB）（別ウィンドウが開きます）
• 事故発生状況報告書（記入例）（PDF：140KB）（別ウィンドウが開きます）

3.同意書

• 同意書（PDF：42KB）（別ウィンドウが開きます）
• 同意書（エクセル：21KB）（別ウィンドウが開きます）
• 同意書（記入例）（PDF：44KB）（別ウィンドウが開きます）

4.誓約書

• 誓約書（PDF：31KB）（別ウィンドウが開きます）
• 誓約書（ワード：30KB）（別ウィンドウが開きます）
• 誓約書（記入例）（PDF：46KB）（別ウィンドウが開きます）

5.人身事故証明書入手不能理由書

人身事故扱いの交通事故証明書が入手できないとき、または交通事故証明書に被害者の方のお名前がないときは、提出してください。

• 人身事故証明書入手不能理由書（PDF：73KB）（別ウィンドウが開きます）
• 人身事故証明書入手不能理由書（エクセル：43KB）（別ウィンドウが開きます）
• 人身事故証明書入手不能理由書（記入例）（PDF：86KB）（別ウィンドウが開きます）

6.委任状兼同意書

• 委任状兼同意書（福祉医療証をお持ちの方）（PDF：47KB）（別ウィンドウが開きます）
• 委任状兼同意書（福祉医療証をお持ちの方）（ワード：37KB）（別ウィンドウが開きます）
• 委任状兼同意書（福祉医療証をお持ちの方）（記入例）（PDF：53KB）（別ウィンドウが開きます）

詳しい内容は、以下のリンクをご確認ください。

交通事故など第三者行為による傷病について（別ウィンドウが開きます）

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Excel

Word

国民健康保険特定疾病認定申請書（PDF：99KB）（別ウィンドウが開きます）

特定疾病の認定に必要な書類です。

詳しい内容は、以下のリンクをご確認ください。

人工透析を受けられる方へ（別ウィンドウが開きます）

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• 令和3年度芦屋市国民健康保険所得申告書（PDF：42KB）（別ウィンドウが開きます）
• 令和3年度芦屋市国民健康保険所得申告書（記入例）（PDF：65KB）（別ウィンドウが開きます）

令和2年中に国内収入がなかった方のための所得申告書です。

国内収入があった方には、別の様式があります。ご連絡ください。

詳しくは、以下のリンクをご確認ください。

国民健康保険に所得を申告してください（別ウィンドウが開きます）

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• 芦屋市国民健康保険料口座振替納付依頼書（PDF：62KB）（別ウィンドウが開きます）
• 芦屋市国民健康保険料口座振替納付依頼書（記入例）（PDF：90KB）（別ウィンドウが開きます）

国民健康保険料を口座振替するために必要な書類です。

詳しい内容は、以下のリンクをご確認ください。

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保険課保険係