更新日：2024年3月4日

事業所の皆さまへ（補装具）

補装具業者芦屋市業務委託契約

芦屋市の利用者の方が補装具の購入・修理等を行なう場合は、当該事業所と芦屋市において、補装具費等の代理受領等に関する委託契約が必要となります。

補装具費支給決定までに業務委託契約の締結が必要となります。

契約期間は、委託者、受託者いずれか一方から解約の申し出がない限り、むこう1年自動的に更新したものとみなします。

必要なもの

1. 補装具業者登録申請書
2. 事業所調書
3. 営業経歴書
4. 各種取扱調書（補聴器・車いす・電動車いす・義肢）
5. 事業所の概要がわかるもの（会社案内やパンフレット等）
6. 登記簿謄本又は履歴事項全部証明書
7. 取扱品のカタログ

※4.各種取扱調書については、取扱がないものについてもその旨を記載しご提出ください。

申請書様式

• 補装具業者登録申請書（ワード：46KB）（別ウィンドウが開きます）
• 事業所調書（ワード：34KB）（別ウィンドウが開きます）
• 営業経歴書（ワード：32KB）（別ウィンドウが開きます）
• 取扱調書（補聴器）（ワード：57KB）（別ウィンドウが開きます）
• 取扱調書（車いす）（ワード：71KB）（別ウィンドウが開きます）
• 取扱調書（電動車いす）（ワード：88KB）（別ウィンドウが開きます）
• 取扱調書（義肢）（ワード：43KB）（別ウィンドウが開きます）

変更届

契約時の提出内容から変更が発生した場合は、変更内容にかかわる資料を添えて、補装具業者委託契約変更届出書を提出してください。
なお、変更が発生した場合は速やかに提出すること。原則、変更日前に提出をしてください。変更日より10日以上遅延する場合は、遅延理由書（様式任意）を提出してください。

請求にかかわる内容（代表者名、事業所住所、事業所名、振込先口座等）が変更になった場合は、債権者登録用紙（別ウィンドウが開きます）も併せて提出してください。提出がない場合、支払いが遅れる場合があります。

申請書様式

• 補装具業者委託契約変更届出書（ワード：16KB）（別ウィンドウが開きます）