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更新日：2024年4月12日
事業所の皆さまへ（障がい福祉サービス）
共通事項
各種サービス共通様式等を順次掲載予定です
過誤申し立て
月末までの提出で翌月再請求が可能です。提出書類は、①過誤申立書、②該当の請求明細書、③実績記録表の正誤写し※（正）が作成できない場合は省略可能
契約内容報告書
利用者と契約を締結し、サービスの利用を開始する際には契約内容報告書を速やかに提出してください。
またサービスを終了・変更する際にも同様に提出してください。
利用者負担額上限管理
利用者負担額がある方については、各事業所間にて上限管理事業所を決定し、利用者負担額上限額管理事務依頼（変更）届出書（様式1号）を提出してください。
利用者負担上限額管理事務依頼（変更）届出書（様式1号）（エクセル：70KB）
事故報告
事業所内において、事故が発生した場合は事故報告書を速やかに提出してください。
重大な事故等、対応が必要な場合は報告書提出の前に速やかに連絡してください。
措置委託費（請求）
1.措置委託の請求費用額
2.請求書提出期限・提出書類
- 請求書類提出締日 サービス提供月の翌月10日
- 措置委託費振込予定日 サービス提供月の翌々月10日 （※上記締め切り提出の場合）
- 提出書類 ① 【様式第3号】芦屋市障害福祉サービス等措置費請求書
②介護給付費明細書（各サービスごとに1部）
※手順等についての参照 「芦屋市措置委託請求方法（事業所）（ワード：17KB）（別ウィンドウが開きます）」
3.様式（請求書）
特例介護給付費
1.特例介護給付費の請求方法
利用者から代理受領の委任を受けた場合は、芦屋市への請求書（紙）の提出による請求となります。
利用申請にあたり、利用者が提出する委任状に、請求の委任を受ける事業所を指定・記入する欄がありますので、事業所による記入をお願いします。
（参照）「特例介護給付費の請求について（ワード：17KB）（別ウィンドウが開きます）」
2.提出書類・期限
- 請求書類提出締日 サービス提供月の翌月10日
- 特例介護給付費振込予定日 サービス提供月の翌々月10日（※上記締め切り提出の場合）
- 提出書類 1）特例介護給付費請求書（芦屋市任意様式）※同様の様式であれば他様式でも可
2）介護給付費明細書 （各サービスの様式を使用）
3）実績記録票 （各サービスの様式を使用）
3.様式（請求書・申請書）
重度訪問介護
1.重度訪問介護の（熟練ヘルパー）同行支援加算の申請について
申請方法
下記を参照し、事前に担当の計画相談員へ申請資料一式（写し）を情報提供して下さい。
申請について（必ずお読みください）（PDF：95KB）（別ウィンドウが開きます）
提出期限
利用を開始する月の1か月前
申請様式
施設入所・共同生活援助
1.外泊・入退院報告
提出期限
サービス提供月の翌月10日
様式
- 【施設入所・共同生活援助】外泊報告書（芦屋市様式）（エクセル：48KB）（別ウィンドウが開きます）
- 【施設入所・共同生活援助】入退院支援報告書（芦屋市様式）（エクセル：46KB）（別ウィンドウが開きます）
生活介護
1.利用日数管理の届（月の支給日数を超えて利用する場合）
◆対象事業所
指定権者に「利用日数特例届」を行ない認められている事業所
◆内容
月の支給決定日数を超えても、年間の総日数が支給決定日数×12か月以内に調整ができる場合は利用が
認められる。
例）月の支給決定日数 -8日／月 （＝年間 269日）
1月は通常23日までとなるが、25日利用。2月は18日利用し、年間総日数は269日
様式
在宅支援（就労継続支援、就労移行支援）
令和3年4月1日より、就労系障がい福祉サービス（就労移行支援、就労継続支援A型・B型）においては、利用者の方が在宅支援を希望し、支給決定する自治体が在宅利用での支援の効果が認められると判断した場合に、在宅でのサービス利用が可能となりました。
在宅支援を希望される場合は、下記通知を必ず確認の上、必要書類の提出が必要です。
就労系サービスにおける在宅支援について（令和3年4月16日芦屋市事務連絡）（PDF：106KB）（別ウィンドウが開きます）
提出期限
- 申請 利用を開始する前々日まで
- 報告 サービス提供月の翌月10日まで
様式（在宅支援）
- 就労系障がい福祉サービス利用に係る届出（ワード：23KB）（別ウィンドウが開きます）
- 就労系障がい福祉サービスの在宅提供に関する報告書（エクセル：22KB）（別ウィンドウが開きます）
- 支援記録の作成について（エクセル：15KB）（別ウィンドウが開きます）
お問い合わせ
こども福祉部福祉室障がい福祉課障がい福祉サービス係
電話番号：0797-38-2043
ファクス番号：0797-38-2178
