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更新日:2023年10月17日

事業者のかたへ(各種様式)

各種手続きに必要な様式をご利用ください。
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様式名 ワード・エクセルファイル PDFファイル

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

(ワード:40KB)(別ウィンドウが開きます)

(PDF:88KB)(別ウィンドウが開きます)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能型用)

(ワード:44KB)(別ウィンドウが開きます)

(PDF:116KB)(別ウィンドウが開きます)

介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書

(ワード:51KB)(別ウィンドウが開きます)

(PDF:95KB)(別ウィンドウが開きます)

要介護認定等の資料提供に係る申請書

(ワード:39KB)(別ウィンドウが開きます) (PDF:91KB)(別ウィンドウが開きます)

短期入所サービスの利用にかかる理由書

(エクセル:52KB)(別ウィンドウが開きます) (PDF:455KB)(別ウィンドウが開きます)
<記載例>(PDF:233KB)(別ウィンドウが開きます)

住宅改修費の支給について

申請に必要な書類のダウンロード

福祉用具購入費の支給について

申請に必要な書類のダウンロード

軽度者に対する福祉用具貸与例外給付に係る協議書

診療情報提供書

~軽度者に対する福祉用具貸与例外給付に係る意見書~

<協議書>(ワード:55KB)(別ウィンドウが開きます)

<診療情報提供書>(ワード:46KB)(別ウィンドウが開きます)

<協議書>(PDF:129KB)(別ウィンドウが開きます)

<診療情報提供書>(PDF:130KB)(別ウィンドウが開きます)

介護給付費過誤申立書(取下げ依頼書)

※12月の同月過誤の締切は25日に変更していますのでご留意ください。

<介護給付費過誤申立書(取下げ依頼書)について>(ワード:32KB)(別ウィンドウが開きます)
<コード表>(エクセル:54KB)(別ウィンドウが開きます)

<介護給付費過誤申立書(取下げ依頼書)>(エクセル:43KB)(別ウィンドウが開きます)

<日常生活支援総合事業費過誤申立書(取下げ依頼書)>(エクセル:43KB)(別ウィンドウが開きます)

<介護給付費過誤申立書(取下げ依頼書)について>(PDF:71KB)(別ウィンドウが開きます)

<コード表>(PDF:113KB)(別ウィンドウが開きます)

<介護給付費過誤申立書(取下げ依頼書)>(PDF:15KB)(別ウィンドウが開きます)

<日常生活支援総合事業費過誤申立書(取下げ依頼書)>(PDF:16KB)(別ウィンドウが開きます)

介護保険事業者事故報告書

介護保険事業者事故報告書(エクセル:70KB)(別ウィンドウが開きます)

介護保険事業者事故報告書(PDF:967KB)(別ウィンドウが開きます)

事故報告書を提出する際は、下記要領及びフローチャートを参考にしてください。

事故等発生時の報告取扱要領(PDF:154KB)(別ウィンドウが開きます)

事故等発生時の報告フローチャート(PDF:134KB)(別ウィンドウが開きます)

 

お問い合わせ

こども福祉部福祉室高齢介護課介護保険事業係

電話番号:0797-38-2024

ファクス番号:0797-38-2060

お問い合わせフォーム(外部サイトへリンク)(別ウィンドウが開きます)

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